■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식]<개정 2019.1.1.>
보장구급여비 지급청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간	7일
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
① 급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애명	장애등급
② 보장구	명칭	코드
③ 구입일
④ 제품정보	모델명	제조(수입)업소명	제조 연월일
제품제조번호	표준코드
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기록)
⑥기준액	⑦ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터 자세보조용구)	⑧실구입금액 (⑨+⑩)	⑨ 본인부담액	⑩ 공단 부담금액 (청구금액)
⑪ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 보장구 제조□대여□판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]	금융기관명:	계좌번호:
예금주 성명:	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑫ 청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구에 관련 정보[급여비 지급 여부ㆍ품목, 내구연한(耐久年限) 등]를 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
⑬ 급여를 받은 사람	(서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
첨부서류	1. 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 이동식전동리프트에 대하여 보험급여를 받으려는 경우 다음의 서류 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 2. 자세보조용구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가.「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 1부 나. 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 3. 그 밖의 보장구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가. 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 및 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 않으며, 일반형 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후방보행보조차에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서를 첨부하지 않습니다. 나. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 4. 보장구에 대한 보험급여를 받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우에는 1.부터 3.까지에 해당하는 서류에 장애인보장구의 제조ㆍ판매자가 다음의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다. 가. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자 나. 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 다. 「의료기기법」에 따라 신고한 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지(電池)의 수리업자 5. 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 자세보조용구, 수동휠체어, 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후 방보행보조차에 대하여 보험급여를 받으려는 경우 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보장구 사진 1부 6. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.
유의사항
※ 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차의 경우는 공단에 등록된 품목에 대해서만 보험급여를 실시하며, 의지ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차의 경우는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 보험급여를 실시하므로 보장구 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성 방법
① 보장구를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ② 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③ 보장구를 구입한 연월일을 적습니다. ④ 구입한 보장구의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조 연월일, 제품제조번호 및 표준코드를 적습니다. ※ 제품제조번호와 표준코드는 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 자세보조용구, 수동휠체어, 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후방보행보조차를 구입한 경우에 적습니다. ⑤ 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥ 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보장구 유형 및 기준액을 "원" 단위로 적습니다. <예시> 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시 장착한 경우 880,000원/210,000원을 각각 기재합니다. ⑦ 보건복지부장관이 별도로 고시한 고시금액을 적습니다(전동휠체어 및 전동스쿠터, 자세보조용구가 해당되며, 고시 시행일 이후부터 적용됩니다). ⑧ 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적으며, 자세보조용구의 경우 유형 및 실제 구입한 금액을 "원" 단위로 적습니다. ⑨ 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다(기준액을 초과하여 구입한 경우 기준액, 고시금액, 실구입가 중 최저가의 10%에 해당하는 금액에, 고시금액 범위에서 기준액 초과분에 해당하는 금액을 합산하여 적습니다). 이 경우 자세보조용구는 처방받아 구입한 구분 항목별로 실제구입가격을 "원" 단위로 적습니다. ⑩ 공단에서 부담할 금액을 적습니다(⑥, ⑦, ⑧중 최저금액의 90%로 기록하며, 경감 대상자는 아래 예시를 참조하여 기록합니다). <예시 1> 전동휠체어(급여기준액 2,090,000원, 고시금액 2,500,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 2,000,000원의 90%인 1,800,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 2,000,000원의 10%인 200,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 2> 전동스쿠터(급여기준액 1,670,000원, 고시금액 2,000,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 1,670,000원의 90%인 1,503,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 1,670,000원의 10%인 167,000원과 고시금액 범위에서 기준액 초과액인 330,000원의 합산액인 497,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 3> 체외용 인공후두(기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 실구입금액의 최저금액인 500,000원의 90%인 450,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저금액 500,000원의 10%인 50,000원과 기준액을 초과한 50,000원의 합산액인 100,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자의 청구금액은「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 상기 최저 금액의 100%, 같은 목 2)에 해당하는 사람도 위의 최저금액의 100%를 적습니다. ⑪ 보장구급여비를 수령할 계좌를 선택하여 "✔" 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다 - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 보장구 제조□대여□판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 보장구 제조□대여□판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금> ⑫ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. ⑬ 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다.
■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2019.1.1.>
보장구 처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
①진료받은 사람	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	휴대전화번호
②장애 구분	장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③처방 보장구	품목		코드
자세 보조 용구	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray) [ ] 다리 및 발 지지대
④환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
⑤ 검사 결과	전동휠체어 또는 전동스쿠터	팔기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이 정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활 동작검사 (수정바델지수(MBI) 이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력 평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	비오디이 지수(BODE Index)	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
□18세 미만 자세 보조 용구	다리근력 맨손검사	좌 ( )등급 , 우 ( )등급
큰동작기능분류체계 (GMFCS)
영상의학 검사	코브각도 (Cobb's angle) ( 도 )
척추앞굽음 ( 도 )
척추뒤굽음 ( 도 )
엉덩관절이동지수 (Hip migration index) ( % )
보 청 기 □ 15세 이하 양측	구분	우측	좌측
고막 및 바깥귀길 상태
평균 순음청력역치 ※ *6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.
말소리듣기	말소리 명료도(%)	%	%
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
	(뒤쪽)
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구의 경우에는 반드시 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부해야 합니다. 3. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다. ※ 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이ㆍ수동휠체어ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 보험급여를 받으려는 경우에는 보장구 검수확인서를 받지 아니합니다. 4. 장애인 등록 전 급여 대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급해야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 표시(☑)해 주십시오. ※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구를 보험급여 받으려는 경우에는 해당되지 않으며, 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보장구별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형, 장애상태 및 등급을 적으며, 장애상태란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적고, 척수손상의 경우 해당란에 "✔" 표시해 주십시오. ※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다. ③ 처방보장구: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보험급여 대상 장애인보장구의 유형별 명칭을 품목란에 적으며, 자세보조용구의 경우 필요한 품목별로 해당하는 구분항목에 "✔" 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보장구 처방을 위한 장애상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보장구 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다. ⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다. ※ 보청기는 반드시 고막 및 바깥귀길 상태 정상여부 및 청력검사 결과를 기재 후 처방하여야 합니다. 처방일 이전 6개월 이내에 청력검사 결과가 있는 경우에는 그 결과를 활용합니다.
■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019.1.1.>
보장구 검수확인서
※ 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
진료받은 사람	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애 구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
구입일	구입처
구입가격	기타
의지ㆍ보조기 맞춤형교정용신발 자세보조용구	[ ]의지ㆍ보조기 기사	자격(면허)번호	성명 (서명 또는 인)
[ ]작업치료사
[ ]자세보조용구 업소 대표자	업소관리번호
보청기 □ 15세 이하 양측	착용 측	우 ( ), 좌 ( ), 양측 ( )	보청기 형태
평균 순음청력역치(기도) ※ 순음청력검사의 평균 순음청력역치는 6분법에 따라 계산한다.[(a+2b+2c+d)/6] - 500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 4000Hz(d)	보청기 착용 전 (처방전 결과)	보청기 착용 후(음장검사 실시)
우측	좌측	우측	좌측
말소리 듣기	말소리 명료도(%)	%	%	%	%
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구(자세보조용구 제외) 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주시기 바랍니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기 기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수 확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사를 포함한다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어 주십시오. 4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보장구를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보장구 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다. 5. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 구입한 보청기를 착용한 상태에서 실시하는 결과에 따라 청력개선 효과가 있다고 판단되는 경우 검수확인합니다.
작성방법
자세보조용구의 경우 뒤쪽의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
	(뒤쪽)
자세보조용구 검수확인 참고표
1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이(lab tray), 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지 나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 체표 면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지 다. 머리받침, 팔받침, 발/종아리받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지 라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지(특히 넓적다리 모으기 방지 패드의 크기와 기능)
2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지 나. 근 긴장도가 증가되지 않는지 다. 비대칭이 증가되지 않는지 라. 호흡에 미치는 영향이 없는지 마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 위팔 움직임이 더 활발하게 나타나는지
3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 어깨부위 및 위팔: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭이나 어긋남 위팔 움직임이 어떠한지 나. 척추: 척추옆굽음변형과 척추앞뒤굽음변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등ㆍ허리부위의 지지가 적절한지 다. 골반: 전후 및 좌우 기울임, 좌우회전, 골반 변형, 넓적다리 모으기.벌리기 경직 정도는 어떠한지
4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지 나. 머리의 굽히기-펴기, 좌우측 굽히기, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지
5. 위팔, 다리 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혔을 때 근 긴장도의 증가다리 않는지 나. 근 긴장도의 비대칭적인 증가를 보이지 않는지 다. 두경부 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지
6. 넓적다리 내전 또는 외전의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 넓적다리의 과도모으기 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지 나. 넓적다리의 과도벌리기으로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지
7. 엉덩관절, 무릎관절, 발목관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지 나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지 다. 발목의 꿈치들린휜발(꿈치들린휜발(첨족)) 변형 및 안굽음.밖굽음 변형은 어떠한지 라. 다리의 움직임은 어떠한지

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2018. 6. 29.>
보장구급여 신청서
※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	7일
급여를 받을 사람	주민등록번호	주소
성명
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보장구급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
급여를 받을 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 1부	수수료 없음
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	보장구급여 지급	□	수령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
보장구 급여 대상 여부 결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장	(인)
결정사항	1. 급여대상에 해당함 2. 급여대상에 해당하지 않음
급여대상에 해당하지 않는 사유
급여대상 보장구 품목
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]